Diabetul și sarcina - screening și diagnostic

(conform ADA -€œ Standards of Medical Care in Diabetes - 2012)

Diabetul și sarcina - screening și diagnosticSarcina reprezintă un eveniment special în viața unei femei, în care au loc numeroase modificări fizice și emoționale cu rol de a o pregăti pe viitoarea mămică pentru naștere și perioada ce urmează. Au loc importante schimbări hormonale ce influențează întreg metabolismul. Hormonii secretați de placentă au un rol major, și ei determină, printre altele, apariția unei rezistențe la insulină, hormonul care menține glicemia în limite normale. Datorită acestei "€œrezistențe”, pancreasul este nevoit să secrete o cantitate mai mare de insulină pentru a menține glicemia în limite normale. Atunci când cantitatea de insulină secretată nu este suficientă pentru a învinge rezistența țesuturilor, glicemia începe să crească și apare diabetul zaharat.

Prezența unei glicemii crescute în timpul sarcinii crește riscul apariției anumitor complicații, atât la mamă cât și la făt. Aceste complicații sunt:

  • pentru gravidă - creșterea tensiunii arteriale (eclampsie), predispoziție crescută pentru infecții genito-urinare, naștere prematură, travaliu prelungit,
  • pentru făt - avort spontan în primele luni de sarcină, moarte intrauterină - de obicei în lună mare de sarcină, diverse malformații congenitale cardiace, neurologice și renale, macrosomie (făt cu greutate mare la naștere > 4,5 kg), traumatisme la naștere, icter neonatal prelungit, hipoglicemii severe în perioada neonatală ce pot determina sechele neurologice importante, risc de a face diabet ulterior în timpul vieții.

În clinică există mai multe variante în care ne putem întâlni cu diabet pe durată sarcinii:

  • la femei diagnosticate anterior cu diabet (diabet zaharat tip 1, diabet zaharat tip 2 sau alte tipuri de diabet zaharat),
  • la femei la care diabetul se descoperă pentru prima dată pe parcursul sarcinii.

Diabetul diagnosticat în timpul sarcinii

Pe durata sarcinii există două situații în care este diagnosticat pentru prima oară diabetul:

  1. Diabet gestațional - atunci când diagnosticul se pune prin screening efectuat la toate gravidele în săptămâna 24-28 de sarcină (trimestrul 3). Acest tip de diabet este de obicei tranzitoriu și se remite după naștere. Totuși, aceste femei au risc crescut de a face diabet zaharat tip 2 în cursul vieții, sau de a face din nou diabet gestațional la o sarcină viitoare. 
  2. Diabet zaharat tip 2 (propriu-zis) - atunci când diagnosticul se pune de la debutul sarcinii prin screening la toate pacientele cu risc. În această situație este vorba de fapt de un diabet preexistent nediagnosticat anterior, care nu se va remite după naștere.

1. Diabetul gestațional

În prezent, pe plan mondial, diabetul complică aproximativ 7% din toate sarcinile. Din acest motiv, organizații ale diabetologilor și ginecologilor au stabilit în 2009 noile criterii de screening și diagnostic ale diabetului gestațional. S-a convenit  că toate femeile care nu se cunoșteau anterior cu diabet zaharat să efectueze un test de toleranță la glucoză oral în săptămâna 24-28 de sarcină

Testul de toleranță la glucoză oral (TTGO) presupune ca gravida să bea 75 gr glucoză pulbere dizolvată într-o cană de apă, măsurând glicemia înainte, la o oră și la 2 ore după ingestia glucozei. TTGO va fi efectuat dimineața după un post nocturn de cel puțin 8 ore (gravida nu va mânca în timpul nopții!). Trei zile anterior testului pacienta va mânca normal (fără restricite în ceea ce privește glucidele).
 
Diagnosticul de diabet gestațional va fi pus când este îndeplinit doar unul din următoarele criterii:
Glicemia a jeun ≥ 92 mg/dl ( 5,1 mmol/l)
Glicemia la 1 oră ≥ 180 mg/dl ( 10,0 mmol/l)
Glicemia la 2 ore ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)

Din cele câteva studii recente se remarcă faptul că gravidele diagnosticate cu diabet gestațional după noile criterii pot fi echilibrate în proporție de 80-90% doar cu modificarea stilului de viață (dietă, exercițiu fizic). Dacă glicemia nu scade prin modificarea stilului de viață, singurul tratament aprobat momentan pentru utilizare în sarcină este insulina. În funcție de profilul glicemic al pacientei medicul diabetolog va stabili o schemă de tratament cu una sau mai multe injecții de insulină. 

Deoarece o parte din cazurile de gravide cu diabet gestațional au de fapt un diabet zaharat tip 2 preexistent sau diabet zaharat tip 1 la care debutul s-a făcut concomitent cu sarcina, se recomandă retestarea la 6-12 săptămâni după naștere, de obicei tot prin efectuarea TTGO.

Femeile cu istoric de diabet gestațional vor fi urmărite periodic prin screenig cel puțin la 3 ani deaorece au un risc crescut de a face diabet pe parcursul vieții.
 
2. Diabetul zaharat tip 2 (propriu-zis)

Peste 240 milioane de oameni din întreaga lume au diabet zaharat, iar 90-95 % dintre aceștia au diabet zaharat tip 2. Se remarcă instalarea bolii de la vârste din ce în ce mai mici, la copii, la adolescenți și la femei aflate la vârsta procreației. La debutul bolii, atunci când valorile glicemiei sunt doar ușor modificate, simptomele sunt minime, iar diabetul rămâne nediagnosticat pentru o lungă perioda de timp.

Din acest motiv se recomandă screenig-ul activ al persoanelor predispuse la a face diabet.

Femeile predispuse la diabet sunt cele supraponderale și obeze (Indice de masă corporală ≥25 Kg/m2) care au în plus unul sau mai mulți factori de risc adiționali:

  1. sedentarism,
  2. au rude de gradul I cu diabet zaharat tip 2 (mama, tata, frați, surori),
  3. aparțin unor grupuri etnice cu risc crescut: hispanici, afro-americani, indieni native, est-€“asiatici (Peninsula Arabia) femei care au dat naștere la feți macrosomi (greutate la naștere > 4 kg) sau cele cu diagnostic anterior de diabet gestațional,
  4. hipertensiune (TA ≥ 140/90 mmHG, sau tratament antihipertensiv),
  5. dislipidemie: HDL colesterol < 35 mg/dl și/sau trigliceride > 250 mg/dl,
  6. femei cu diagnostic anterior de SOPC (ovar polichistic),
  7. HbA1c ≥ 5,7 %, IGT sau IFG (prediabet),
  8. alte condiții clinice asociate cu insulinorezistență (obezitate morbidă, acanthosis nigricans, obezitate abdominală),
  9. istoric de boală cardiovasculară (IGT = alterarea toleranței la glucoză, IFG = glicemie a jeun modificată, HbA1c = hemoglobină glicozilată).

Indiferent de prezența sau absența acestor criterii, screening-ul pentru diabet se va efectua de la debutul sarcinii la toate gravidele cu vârstă peste 45 de ani (vârsta este în sine un factor de risc major pentru apariția diabetului zaharat tip 2).

Dacă o femie însărcinată se încadrează în categoria cu risc folosind criteriile de mai sus va fi testată pentru diabet încă de la debutul sarcinii, la primul consult prenatal, folosind criteriile de diagnostic și screening pentru populația generală (determinarea glicemiei a jeun, TTGO cu 75 gr glucoză, determinarea HbA1c).

Diagnosticul de diabet zaharat tip 2 pe sarcină se va pune dacă sunt prezente următoarele criterii:

  1. glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), după un post nocturn de cel puțin 8 ore,
    sau
  2. glicemie la 2 ore după TTGO cu 75 gr glucoză ≥ 200mg/dl,
    sau
  3. HbA1c ≥ 6,5,
    sau
  4. glicemie ≥ 200 mg/dl la o pacientă cu criză hiperglicemică sau care prezintă simptome clasice de diabet ( poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală).

O valoare modificată în sensul diagnosticului de diabet zaharat va fi repetată pentru a exclude o eventuală eroare de laborator (exceptând varianta în care sunt prezente simptomele clasice de hiperglicemie). Este de preferat ca același test care a ieșit modificat să fie repetat.

Femeile  care vor îndeplini criteriile de diagnostic prin screening efectuat la prima vizită prenatală, vor primi diagnosticul de Diabet zaharat tip 2 și nu de Diabet  Gestațional. Ele nu vor fi retestate în saptamana 24-28. 

Femeile încadrate în categoria de risc care au fost testate în primul trimestru și care nu au îndeplinit criteriile de diagnostic, vor fi retestate ulterior în săptămâna 24-28 de sarcină și diagnosticate după noile criterii de diabet gestațional.

Diabetul și sarcina - screening și diagnosticDacă ești o viitoare mămică și te afli în una din situațiile prezentate mai sus, vino în clinicile MEDAS și testează-te pentru diabet. Pentru noi sănătatea ta și a bebelușului tău contează!

Dr. Iuliana Crina FILIŞAN - Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Clinica MEDAS Unirea